D-Wie funktioniert eigentlich Verhaltenstherapie?

1. Woher sie kommt

Entstanden ist die Verhaltenstherapie auf der Basis von Erkenntnissen der wissenschaftlichen Psychologie. Wegweisend dabei war das Erforschen jener Bedingungen, die für den Erwerb und die Veränderung von Verhalten verantwortlich sind. Es gibt mehrere Wurzeln der heutigen sog. kognitiven Verhaltenstherapie, die mit unterschiedlichen Namen in Verbindung gebracht werden.
Der russische Neurologe PAWLOW hat Anfang dieses Jahrhunderts beobachtet, dass angeborene Verhaltensweisen nicht nur durch die ursprünglich dafür vorgesehenen Situationen ausgelöst werden können, sondern auch durch vorher neutrale Reize. Das klassische Beispiel war der Hund, dem der Speichel zusammenlief, nicht nur, wenn er sein Fressen sah, sondern später auch bei dem Glockenton, den er immer gleichzeitig mit seinem Fressen zu hören bekam. Diesen Vorgang des Lernens, die Verknüpfung des ursprünglichen Reizes mit einem eigentlich neutralen Reiz, nennt man “klassisches Konditionieren”. Heute erklärt dieser Vorgang unter anderem, wie Angst – eine angeborene gefühlsmäßige Reaktion – unter eigentlich vollkommen ungefährlichen Umständen wie engen Räumen oder Fahrstühlen auftreten kann.
Die Theorien zum Lernen am Erfolg, auch als “Operantes Konditionieren” bezeichnet, sind von SKINNER in den fünfziger Jahren entwickelt worden, um noch umfassender den Erwerbs von nicht angeborenem Verhalten erklären zu können. Verkürzt ausgedrückt heißt das: Ein Individuum lernt durch die Erfahrung von Erfolg und Misserfolg. Positive Konsequenzen oder Verstärkungen erhöhen die Häufigkeit bestimmter Aktivitäten, negative Folgen wie Bestrafung mindern ein bestimmtes Verhalten oder lassen es völlig verschwinden.
In den letzten Jahrzehnten wurden die Gesetzmäßigkeiten, nach denen sich der Mensch innerhalb seiner Lebensspanne entwickelt, weiter erforscht. Der Erwerb von Wissen, die Zusammenhänge zwischen Gefühlen, körperlichen Vorgängen, den subjektiven Bewertungen der Umwelt und dem entsprechenden Verhalten sind Grundlage für das Verständnis der meisten seelischen Störungen. Damit verbinden sich Namen bekannter verhaltenstherapeutischer Theoretiker und Therapeuten wie Mahoney, Meichenbaum und Ellis.
Neue Erkenntnisse fließen ständig in die entsprechenden Modelle ein oder es werden neue Methoden entwickelt. Die Verhaltenstherapie versteht sich als die konkrete Anwendung der daraus abgeleiteten Möglichkeiten, um Bedingungen zu verändern, die zur Entstehung oder Aufrechterhaltung von seelischen und körperlichen Erkrankungen beitragen. Dies können Einflussmöglichkeiten sein, die dem Betroffenen selbst zur Verfügung stehen, oder Bedingungen, die in seiner Umwelt vorzufinden sind und in Zusammenhang zur Störung des Wohlbefindens stehen.
Die Wirksamkeit der Verhaltenstherapie wird in zahlreichen Untersuchungen ständig geprüft. Im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden erweist sie sich durchgehend als ebenso wirksam, in bestimmten Bereichen sogar als nachweisbar erfolgreicher.

2. Welche Idee dahinter steht

Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass jedes Verhalten nach gleichen Prinzipien erlernt, aufrechterhalten und auch wieder verlernt werden kann. Dabei wird unter Verhalten nicht nur die äußerlich sichtbare Aktivität des Menschen verstanden, sondern auch die inneren Vorgänge wie Gefühle, Denken und körperliche Prozesse. Die Auseinandersetzung mit der Umwelt erfordert zahlreiche Lern- und Anpassungsleistungen. Wir fühlen uns wohl, wenn wir in der Lage sind, auf diese psychischen und physischen Anforderungen flexibel und unter angemessener Berücksichtigung unserer Bedürfnisse selbstverantwortlich zu reagieren.
Reichen die eigenen Fähigkeiten nicht aus, um zentrale Bedürfnisse wie die nach sozialer Sicherheit, befriedigenden Beziehungen oder selbstbestimmter Lebensgestaltung zu erfüllen oder stehen äußere Umstände dem entgegen, wird das Wohlbefinden beeinträchtigt. Die Folgen können seelische und körperliche Erkrankungen sein.
Die Wirkung der Verhaltenstherapie besteht nun darin, in und außerhalb der Behandlung Lernprozesse in Gang zu setzen. Der Betroffene soll in die Lage versetzt werden, eigene – oft gewohnheitsmäßig ablaufende – Verhaltensmuster zu verändern, die bislang seinem Wohlbefinden im Wege stehen.
So kann ein depressiv Erkrankter während der Therapie lernen, sich selbstsicherer zu verhalten und damit in der Begegnung mit anderen Menschen befriedigendere Erfahrungen zu machen. Häufig genug tragen auch früh erworbene Denkmuster, wie “ich kann nur zufrieden mit mir sein, wenn ich mindestens ebenso gut bin, wie alle anderen in meiner Umgebung” zu Störungen bei. Ein derart verzerrter Maßstab ist auf Dauer oft nicht durchzuhalten. Vielmehr führt er zu einer tiefsitzenden Unzufriedenheit, Versagensängsten, sowie anderen negativen Beurteilungen und kann längerfristig oder in besonderen Belastungssituationen zu einer seelischen Störung oder körperlichen Beschwerden beitragen. Hier gilt es, andere angemessenere und erreichbare Ziele zu entwickeln und sich nach realistischeren Maßstäben bewerten zu lernen.
Wenn es möglich und notwendig ist, wird versucht, wichtige Bezugspersonen in die Therapie mit einzubeziehen oder Veränderungen in der Umgebung (Wohnung, Arbeit) zu fördern, die im Zusammenhang mit den Beeinträchtigungen stehen und zu einem gesünderen Leben beitragen können.

3. Wie wird behandelt

Als Ratsuchender nehmen Sie vom Beginn einer Therapie an aktiv an einem intensiven und konzentrierten Prozess teil, um die notwendigen Kenntnisse und Informationen über den Problembereich und die möglichen Hintergründe zu erarbeiten. Die Entwicklung Ihrer Persönlichkeit, Ihre aktuelle Lebenssituation, die Beziehung zu wichtigen Bezugspersonen, Ihre Art, sich selbst und die Umwelt wahrzunehmen, und Ihre Fähigkeiten, die verschiedenen Anforderungen des Alltages zu bewältigen, werden eingehend erfragt. Zusätzlich werden Sie oft gebeten werden, Fragebögen auszufüllen oder auch detaillierte Tagesaufzeichnungen anzufertigen. Diese Phase soll dem Therapeuten einen umfassenden Überblick über alle wichtigen Bedingungen geben, die im Zusammenhang mit den aktuellen Schwierigkeiten von Bedeutung sind. Ein weiterer Schwerpunkt dieser ersten Phase der Informationsaufnahme ist das Gespräch mit Ihnen darüber, welche konkreten Ziele und Erwartungen Sie mit der Therapie verbinden.
Als Ausgangspunkt für die eigentliche Behandlung wird gemeinsam ein sog. Bedingungs- oder Erklärungsmodell erstellt. Dieses individuelle für Sie zugeschnittene Modell soll ihre psychischen Beeinträchtigungen verstehen helfen. Dazu werden die erhobenen Erkenntnisse Ihrer Lerngeschichte und die derzeitigen Lebensbedingungen auf dem Hintergrund von gut geprüften Erkenntnissen aus der Therapieforschung in einen für Sie verstehbaren Zusammenhang gebracht. Darauf aufbauend wird mit Ihnen das weitere Vorgehen geplant. Sie wirken also von Anfang an verantwortlich und bestimmend an Ihrer Therapie mit.
Wichtigstes Ziel der gemeinsamen Arbeit ist, Sie in die Lage zu versetzen, letztlich Ihr eigener Therapeut zu werden. Deshalb wird Ihnen alles, was für den Heilungsverlauf wichtig ist, verständlich und nachvollziehbar dargelegt. Ihre Wünsche und Bedürfnisse bestimmen weitgehend die Inhalte und den Ablauf der Behandlung. Andererseits ist es notwendig, dass Sie in und außerhalb der Gespräche – auch wenn es Anstrengung und Überwindung kostet – sich darauf einlassen, neue Verhaltensmöglichkeiten auszuprobieren und einzuüben.

4. Wie und wo wird sie angewendet

Das Spektrum der in einer Verhaltenstherapie angewandten Methoden ist so vielfältig, dass es sich hier nicht erschöpfend darstellen lässt. Zusammenfassend umfassen die einsetzbaren Methoden:

Umfassende und gut erprobte Therapieprogramme gibt es nicht nur zur Stressbewältigung und Selbstsicherheit, sondern auch zum erfolgreicheren Umgang mit körperlichen Erkrankungen, zur Veränderung von Ernährungsgewohnheiten, Verarbeitung von Trauer und traumatischen Erlebnissen, Behandlung von sexuellen Störungen, zu gesundheitsfördernden Lebensgewohnheiten und für bestimmte Störungen wie Depression und psychotische Erkrankungen.
Häufig werden Sie im Verlauf einer Verhaltenstherapie ein Entspannungsverfahren wie Autogenes Training oder das Verfahren zur Muskelentspannung nach Jacobsen erlernen. Dies ist oft ein erster Schritt, Anspannung und Stress zu vermeiden bzw. zu verringern. In Rollenspielen werden Sie üben, sich in sozialen Situationen selbstsicherer zu verhalten z.B. wie Sie Ihrem Partner vermitteln, dass er im angetrunkenen Zustand von Zärtlichkeiten absehen sollte oder wie Sie bei Ihrem Vorgesetzten die längst fällige Höhergruppierung ruhig und deutlich durchsetzen können. Geht es darum, dass Angstzustände Sie daran hindern, sich frei und unbeschwert in Ihrer Umgebung zu bewegen, so werden Sie – gezielt und Ihren Möglichkeiten angepasst – darauf vorbereitet, die betreffenden Orte und Situationen direkt in Begleitung des Therapeuten aufzusuchen.
Nach und nach erproben Sie die in der Therapie neu erworbenen Bewältigungsmöglichkeiten und entwickeln die Fähigkeit, besser und mit weniger Beeinträchtigungen im Alltag zu bestehen. Verhindern selbstabwertende Gedanken oder zu hohe Selbstansprüche Zufriedenheit mit Ihrer eigenen Person, werden Sie lernen, die Bedeutung dieser Gedanken zu hinterfragen. Nach dem Motto “Nicht die Dinge machen unglücklich, sondern wie wir sie betrachten” werden unrealistische Selbsteinschätzungen oder verzerrte Wahrnehmungen der Welt zu korrigieren versucht.
Die Therapie kann in Form von Einzelgesprächen durchgeführt werden, in Gruppen stattfinden oder unter Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen erfolgen. Teilweise wird es nötig sein, eine stationäre Behandlung in Anspruch zu nehmen, in den meisten Fällen reicht jedoch eine ambulante Therapie aus. Dauer und Intensität der Therapie richtet sich nach der Schwere der Beschwerden, deren Vielfalt und Beeinflussbarkeit. Dabei gilt der Leitsatz “Weniger ist mehr”, d.h. nur so viel Therapie wie nötig, um selbständig die für das Wohlbefinden wichtigsten Ziele und Bedürfnisse zu erreichen. Ein Therapiezeitraum – bei ambulanter Therapie – von mehr als einem Jahr und über 25 Sitzungen ist eher die Seltenheit.
Insgesamt ist das Ziel aller Bemühungen auf konkrete Schwierigkeiten des Lebens gerichtet. Am Ende der Therapie sollten Sie angemessener, fähiger und flexibler auf zukünftige Anforderungen reagieren oder unglücklich machende Umstände verändern können.
Verhaltenstherapeutische Gruppen, sog. Soziale Kompetenz-, Selbstsicherheits- oder Problemlösegruppen, können eine gute Möglichkeit sein, neue Verhaltensweisen oder verlorengegangene Sicherheit spielerisch zu lernen und zu üben. Dies kann im Einzelfall zu einer beträchtlichen Reduzierung von Belastungen wie soziale Isolation oder andauernd unfruchtbare Auseinandersetzungen mit der Familie oder am Arbeitsplatz führen und damit einen Schutz vor erneuter Überlastung, die schlimmstenfalls wieder zu einem Rückfall führen kann, darstellen.
Auch in der verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie werden diejenigen individuellen Bedingungen herausgearbeitet, die immer wieder zu Überlastungen und Blockaden führen. In Rollenspielen, durch Hausaufgaben, durch aktives Umstrukturieren altgewohnter Denkschemata wird versucht, positive Veränderungen in Gang zu setzen.

5. Welche Risiken gibt es

Wie bei jeder Therapie liegt der Schlüssel zum Erfolg in der fachgerechten Durchführung. Verantwortungsvolle und gut ausgebildete Therapeuten sind die wichtigsten Voraussetzungen für eine Behandlung, die mehr nutzen soll als schaden.
Zweite wichtige Bedingung ist, dass der Betroffene – so weit er dazu in der Lage ist – kritischer und änderungsbereiter Partner des Therapeuten wird.
Drittens: Je früher ein Patient sich für eine Therapie entscheiden, desto besser sind die Aussichten.
Die Verstärkung der Symptomatik oder Krisen während des therapeutischen Prozesses, das Auftreten neuer, anderer Beschwerden sind nicht seltene Begleiterscheinungen der Psychotherapie. Entscheidend für das Erreichen der angestrebten, realistischen Therapieziele ist eine gegenseitig vertrauensvolle Beziehung, ein selbstkritischer, sorgfältig arbeitender Therapeut und die Bereitschaft des/der Betroffenen, nach und nach Selbstverantwortung für den eigene Zustand zu entwickeln. Das heißt auch, schwierige Phasen während der Therapie zu akzeptieren, sie anzusprechen und sich aktiv an deren Bewältigung zu beteiligen.
Wenn dies gegeben ist, sind die Risiken einer Verhaltenstherapie im Vergleich zum wahrscheinlichen Nutzen eher gering. Ständige Überprüfung der angewandten Methoden einerseits und die Verpflichtung des Therapeuten, wiederholt seine Annahmen und die Entwicklungen während der Behandlung systematisch und möglichst genau zu überprüfen, helfen, unerwünschte Wirkungen zu mindern und Fehlschlägen vorzubeugen.
Allerdings: Wird die Therapie nicht fachgerecht durchführt, kommt ein Arbeitsbündnis nicht zustande oder treten nicht absehbare kritische Lebenssituationen wie z.B. Scheidung auf, sind ernste Komplikationen wie bei jeder anderen Therapieform nicht auszuschließen. Und: Niemand sollte von einer Verhaltenstherapie ein problemloses, glückliches Leben, die tiefe Erkenntnis über den Sinn des Lebens und die Beantwortung aller Fragen erwarten.

6. Was ist besonders wichtig

Generell gilt: Wie bei allen Therapieformen sollten Sie auch bei der Wahl eines Verhaltenstherapeuten oder einer -therapeutin darauf achten, daß Sie das Gefühl haben, zu diesem Menschen einen vertrauensvollen Kontakt aufnehmen zu können. Sie haben in der Regel zwei bis drei Therapiestunden Zeit, sich zu entscheiden. Leider wird diese Entscheidungsfreiheit oft dadurch eingeschränkt, dass viel zu wenig freie Therapieplätze vorhanden sind. Trotzdem lohnt es sich manchmal zu warten. Sie sollten aber dabei beachten, dass Entscheidungsschwierigkeiten für einen Therapeuten oft von einem generellen Widerstand gegenüber der Therapie überlagert sind. Die wichtigste inhaltliche Frage an Ihren Therapeuten ist, inwieweit dieser Erfahrung in der Behandlung mit Ihren Problemen bzw. Ihrer Erkrankung hat und wie er sich den Behandlungsablauf vorstellt. Auch sollten Sie über Ihre Zielvorstellungen klar und deutlich sprechen.
Menschen mit einer psychotischen Erkrankung sollten bei der Wahl des Therapeuten zusätzlich darauf achten, das ihr Therapeut auch Erfahrung mit akut psychotisch erkrankten Patienten gesammelt hat, um eine mögliche Rückfallgefährdung während der Therapie kompetenter beurteilen zu können. Diese Erfahrung kann man eigentlich nur während einer längeren Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik der Regelversorgung erlangen. Dies wären also entweder Ärzte für Psychiatrie oder Diplom-Psychologen, die dort gearbeitet haben. Diplom-Psychologen müssen nach den neuen Ausbildungsrichtlinien für Verhaltenstherapie ein Jahr Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik nachweisen.
Eine Verhaltenstherapie kann kurz nach der Entlassung aus der Klinik beginnen, sollte sich aber am Anfang eher nur auf die weitere Stabilisierung als Therapieziel konzentrieren z.B. über das Erlernen der persönlichen Frühwarnzeichen für Belastungen Stressfaktoren erkennen und vermeiden helfen. Komplexere Probleme sollten erst dann angegangen werden. Medikamente müssen während einer Verhaltenstherapie nicht abgesetzt werden, sind sogar sinnvoll, da sie einen gewissen Schutz vor Überlastung darstellen. Eine Reduktion während der Therapie sollte nur in Absprache mit Ihrem Therapeuten erfolgen. Ist dies vom Grundberuf her ein Diplom-Psychologe, sollte dieser sich darüber mit Ihrem behandelnden Psychiater in Verbindung setzen und auch im Kontakt bleiben.

7. Was kostet es

Die Kosten für eine Einzeltherapiestunde betragen zwischen 80 und 100 Euro, die in der Regel auf Antrag des Therapeuten von den Krankenkassen übernommen werden. Die Krankenkassen fordern von Ihrem Therapeuten ein Gutachten, in dem er Ihren Fall und seine Therapiestrategie darstellen muss. Ein psychologischer Therapeut muss Sie noch zusätzlich zu einem Arzt schicken, um körperliche Erkrankungen auszuschließen.

8. Wie finde ich einen qualifizierten Therapeuten?

Diplom-Psychologen, die eine Psychotherapieausbildung mit der staatlichen Prüfung der Approbation abgeschlossen haben, können sich in einer Praxis niederlassen und ambulante Psychotherapie anbieten. Allerdings gibt nur eine geringe Anzahl von sogenannten Kassensitzen, die direkt mit den Krankenkassen abrechnen können. Leider zeigt es sich, dass die niedergelassenen psychologischen Psychotherapeuten mit Kassensitz überlange Wartezeiten haben. Deshalb haben manche Krankenkassen sich zusätzlich zu dem offiziellen Weg bereit erklärt im sogenannten Erstattungsverfahren direkt mit einem approbierten Psychologischen Psychotherapeuten auch ohne Kassensitz über die Bezahlung der Therapie zu verhandeln. Sprechen Sie mit Ihrer Kasse, dazu müssen Sie nachweisen, dass sie vergeblich bei Therapeuten mit Kassenzulassung sich um einen Therapieplatz bemüht haben und dass Sie einen approbierten Therapeuten gefunden haben, der Ihnen einen Platz anbieten kann.
Eine Liste der an Ihrem Ort praktizierenden Verhaltenstherapeuten erhalten Sie von Ihren Krankenkassen auf Anfrage. Auch die Landesärztekammern haben Listen. Dort sind aber nicht die Spezialisierungen bzgl. bestimmter Problembereiche verzeichnet. Sie müssen dann notfalls mehrere anrufen, um die notwendigen Informationen einzuholen.
Auch über die Dienste www.therapie.de, oder www.psychotherapiesuche.de,  haben Sie Zugriff auf Praxen in Ihrer Nähe. Oder lesen Sie die Liste von Therapeuten in Hamburg, die ich persönlich kenne.

Auswahl von Adressen von Fachverbänden:

Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V.
Bundesgeschäftsstelle
Neckarhalde 55
72070 Tübingen
Telefon: 07071 / 9434 0
Telefax: 07071 / 9434 35
Web-Adresse: www.dgvt.de

Deutscher Fachverband Verhaltenstherapie (DVT),
Geschäftsstelle DVT,
Georgskommende 7,
48143 Münster
Telefon: 0251-44075,
FAX: 0251 / 44074
Web-Adresse: www.verhaltenstherapie.de

Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V (DÄVT)
c/o Präsident:
Prof. Dr. phil. Dr. med. Serge K. D. Sulz, Dipl.-Psych.,
Nymphenburger Straße 185
80634 München
Fax 089-130793-17
Tel. 089-130793-19
Web-Adresse: www.daevt.de

Arbeitsgemeinschaft für Verhaltensmodifikation Deutschland (AVM-D),
Dr.-Haas-Straße 4
96047 Bamberg
Telefon: (0951) 208 52 11
Web-Adresse: www.avm-d.de/neu/

Arbeitsgemeinschaft für Verhaltensmodifikation Österreich (AVM-Österreich)
Vierthalerstraße 8/2/8
AT-5020 Salzburg
Web-Adresse: www.verhaltenstherapie-avm.at/